[별지 제1호 서식]

노인 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원 신청서(제7조 관련)

접수번호								접수일자
지 원 대상자	성 명				생년 월일						의료급여 대상자
	주 소											전화번호
신 청 내 용		□ 임플란트		□ 1개 □ 2개			□ 상악			□ 완전틀니(레진상) □ 완전틀니(금속상) □ 부분틀니			□ 하악		□ 완전틀니(레진상) □ 완전틀니(금속상) □ 부분틀니
		시술 종료일
지급액		(원)				입금계좌			(은행명: 예금주: )
위와 같이 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청자											(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.											( )			전화번호
김 포 시 장 귀하

○ 본인은 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 : 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. ○ 본인은 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 따라 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) ○ 본인은 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 따라 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. ｢출입국관리법｣ 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 ○ 본인은 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 노인틀니 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 틀니·임플란트 시술비 본인부담금 지원 이력 등을 통해 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 본인부담금은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 금융기관이 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조1항에 따라 입금계좌 확인정보 (입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료 시까지 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)
민원인 제출서류	시술비 영수증 1부
담당공무원 확인사항	1. 기초생활수급자 증명서 1부. 2. 통장 사본 1부