■ 도로법 시행규칙 [별지 제37호서식]
제한차량 운행허가([ ] 신규 [ ]변경) 신청서
	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 10일
신청인	성명	생년월일
주소 (연락처 : )
차량 형식 (①참조)	자동차 톤	차량번호
건설기계 톤
차고지	주소
차량 제원 (①참조)	축수	최원축간거리	규격	중량
폭	높이	길이	차량중량	최대적재량	차량총중량
축	mm	mm	mm	mm	톤	톤	톤
허가신청 제원 (②참조)	규격	중량
폭	높이	길이	최대축하중	차량총중량
mm	mm	mm	톤	톤
	※ 화물차량은 화물을 적재한 상태에서의 차량 제원을 적습니다.
화물	종류	제원/중량
차량운행	운행목적	운행기간
운행방법
운행경로 (구간)	출발지	도착지	총연장
	→		→		→		→
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	※ 노선명, 인터체인지 등 운행경로를 적습니다.(예: 국도ㅇㅇ호선, 지명 등)
변경 경위	구분	허가 연월일	허가번호	변경내용
제1회
제2회
제3회
「도로법」 제77조제1항 단서 및 같은 법 시행령 제79조제4항에 따라 제한차량의 운행허가를 위와 같이 신청합니다.
2018 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
김포시장 귀하
첨부서류 및 처리절차	- 차량검사증 또는 차량등록증 ※ 행정정보공동이용을 이용한 차량검사증 또는 차량등록증의 조회시 운행허가 신청인이 이를 확인하는 것에 동의할 경우 생략 (단, 소유주, 주민등록번호 및 주소 일치해야함)	수수료 5,000원/1노선 또는 행정청이 속하는 지방자치단체의 조례로 정하는 금액