붙임2		시술확인서(경기도 난임시술 중단 의료비 지원사업)

■ 경기도 난임시술 중단 의료비 지원사업 [서식 제1호]                             (앞면)

일련 번호		20 – 호						시 술 확 인 서 (경기도 난임시술 중단 의료비 지원용)
시술 종류		[ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정
수진자 성명 (여성)					주민등록번호
					연락처
시술기간 [약제 투여일] → [시술중단일]			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
시술 중단			□ 공난포 □ 난소저반응 □ 조기배란 □ 자궁내막불량 □ 그 외 의학적판단 (사유： )
시술 비용 (단위：원)
총 시술비 (A+C+D)	일부본인부담금 (A)			보험자(공단)부담금 (B)			전액본인부담금 (C)		비급여 (D)			보건소 청구비용
									착상 보조		기타
시술기관 지정번호				의료 기관명					전화
									FAX
위와 같이 경기도 난임시술 중단 의료비 지원 대상 시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시･군 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2.  건강보험 횟수의 미차감 시술에 대해서만 지원이 가능합니다. (단, 개인사정으로 시술중단한 경우 지원 불가합니다.)

3.  시술 기간의 시작일은 약제 투여 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.)

4.  시술 기간의 종료일은 시술중단한 날짜를 기입합니다.

5.  시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

6.  시술기관 지정번호：체외수정 시술인 경우 체외수정시술기관 지정번호를 기재하고, 인공수정 시술인 경우 인공수정시술기관 지정번호를 기재합니다.

7.  총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다(총 시술비용은 난임부부 시술비 지원통지서 발급일로부터가 아닌, 전체 시술 기간에 발생한 비용을 기재합니다.)

	≪ 지원내용 ≫
∙ 일부·전액본인부담금, 비급여 일부, 약제비 합산 최대 50만원 지원 - (일부·전액본인부담금) 본인부담금 합계액의 90% - (비급여) 착상유도제에 한하여 최대 20만원 - (약제비) 시술과 직접적 관련 있는 원외약처방을 받은 경우

<주의>  시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.