[별지 제13호서식]

선천성대사이상 환자 특수식이구입비 서면청구서
환 자 명					주민등록번호
질환명	(상병코드 : )
신청인	관계					전화번호
	주소					휴대폰번호
관할보건소
입금은행명				입금계좌					예금주
신청 구분	□ 특수조제분유 □ 저단백 햇반
신청 금액	특수조제 분유			원
	저단백 햇반			원
관계서류를 첨부하여 상기와 같이 특수식이구입비 지원금을 청구 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류		1. 영수증 1부 ※ 신청일로부터 1년 이내의 영수증만 유효함 2. 입금계좌통장 사본 1부 (최초 신청 시 또는 변경사항 발생 시에 한함) ※ 특수분유와 저단백 햇반은 별도로 지원되는 것이므로 각각의 지원금액 한도 이내에서만 지원 가능함