[별지 제12호서식]

희귀질환자 본인부담금 청구서([ ]인공호흡기 [ ]기침유발기)
수 진 자 (환자명)				주민등록번호								연락처
상 병 명		(상병코드 : )						관할보건소
신청구분		□ 인공호흡기 기기 월 대여료 □ 인공호흡기 기본소모품 □ 인공호흡기 선택소모품 ([ ]㉮ [ ]㉯) □ 기침유발기 월 대여료
인공호흡기		대여업소명								청구기간				~
		모델명								관리번호
기침유발기		대여업소명								청구기간				~
		모델명								관리번호
인공호흡기 계약금액 (기기 월 대여료)		[ ] 혼합형 [ ] 압력형 [ ] 볼륨형									원
기본소모품 (공통)		[ ] 1세트 [ ] 2세트									원
선택소모품㉮		[ ] 일반 일체형 커넥터					[ ] 1개 [ ] 2개								원
		[ ] 일반‧실리콘 튜브 연결형 커넥터					[ ] 1세트 [ ] 2세트								원
선택소모품㉯		[ ] 코마스크(Nasal, Pillow Mask) [ ] 코입마스크(Facial Mask)					[ ] 겔								원
							[ ] 실리콘								원
기침유발기		원
신청금액		총계 (A+B+C)	급여부분												비급여 본인부담 (C)
			보험자부담액 (A)						본인부담금 (정부지원부분) (B)
총계		원	원						원						원
수령계좌		가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 대여엽소 계좌 [ ]				금융기관명 :							계좌번호 :
						예금주 성명							주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호 :
위와 같이 [인공호흡기, 기본소모품, 선택소모품㉮, 선택소모품㉯, 기침유발기]를 청구합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
검토의견
첨부서류	※ 신청구분에 따라 아래의 서류 첨부 - 인공호흡기 및 기침유발기 대여 영수증 1부 - 인공호흡기 기본소모품, 인공호흡기 선택소모품㉮ 또는 ㉯ 영수증 1부